Essa situação não é rara. Muitas vezes a negativa ocorre por falta de alguma informação ou código no pedido médico. Daí, a importância de se programar com antecedência e passar por uma consulta prévia com o médico radioterapeuta, para que esse profissional possa redigir um relatório bem detalhado sobre o seu caso e enfatizar a necessidade da betaterapia pós-operatória. Reforço que há motivos legais para o plano custear a betaterapia, visto que esse tratamento médico especializado pertence ao ROL de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse órgão regulamenta a atividade dos convênios, planos e seguradoras de saúde; a cada dois anos a ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos Médicos, que os planos de saúde são obrigados a custear. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.
No caso, a betaterapia, é um tratamento especializado que pertence ao ROL de procedimentos da ANS, dessa forma, se o seu médico solicitou sessões de betaterapia, o seu convênio médico tem por obrigação garantir a cobertura desse tratamento.
Para conferir se o procedimento está previsto no Rol da ANS, consulte este link:
A cicatriz hipertrófica e o queloide, mesmo não trazendo riscos à saúde, são classificados como doença, as chamadas “Afecções Hipertróficas da Pele” e estão presentes na Classificação de CID-10 sob o código L-91. Sendo doenças, são então passíveis de tratamento, no caso: cirurgia e betaterapia.
Para que você tenha o tratamento garantido pelo seu plano, é necessário passar em consulta com o médico radioterapeuta que irá realizar a sua betaterapia, a fim de que o mesmo possa redigir um relatório prévio do caso que será então analisado pelo seu convênio. O número de sessões dependerá da dose de radiação mais indicada para o seu diagnóstico, e variará em função da região anatômica, fototipo de pele, características da lesão original, e histórico de recidivas ou não desta lesão. Em geral, são necessárias 10 sessões, sendo que em casos especiais podem ser usadas até mais.
Neste relatório a ser encaminhado para o seu plano de saúde, deverão constar: o código CID L-91, a localização anatômica do queloide/cicatriz hipertrófica, a extensão em centímetros esperada para esta cicatriz após a cirurgia, o tipo de cirurgia proposta, a data para realização da mesma, o número de sessões, o número de placas de Estrôncio que serão utilizadas (campos), e o código TUSS do procedimento betaterapia. Apenas o médico radioterapeuta titulado pela Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) e pela Comissão de Energia Nuclear (CNEN) poderá lhe fornecer esse relatório.
O código TUSS faz parte do padrão TISS (Troca de Informação da Saúde Suplementar), instituído pela ANS (Agência Nacional de Saúde), através da resolução normativa RN Nº 305, de 9 de OUTUBRO de 2012 e padroniza os códigos e nomenclaturas dos procedimentos médicos, tendo como referência a CBHPM 5º edição (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos). O código TUSS para o procedimento de betaterapia dermatológica é o 41203011, e a cobrança é realizada por campo, ou placa (placa de Estrôncio 90).
Infelizmente, tornou-se prática comum, entre algumas operadoras de planos de saúde, a não autorização de certos tratamentos, justificando-se tal conduta na ausência de previsão contratual.
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor espera que ele possa lhe ajudar no momento que necessitar realizar algum exame ou tratamento, principalmente se o custo for elevado. No entanto, é comum que essa expectativa seja frustrada por uma negativa da operadora do plano, sob a alegação de ausência de cobertura contratual.
Como se já não bastasse a situação impactar o bolso do cliente, o qual, além de arcar com as mensalidades dos planos de saúde, vai precisar custear o procedimento cuja cobertura foi negada, ela também implica em desgaste psicológico, ao disseminar a insegurança de possivelmente não ter acesso ao tratamento indicado pelo seu médico.
A boa notícia é: esse tipo de prática das operadoras de planos de saúde não está de acordo com a legislação vigente.
A Lei nº 9.656 de 1998, que regula os planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999, bem como aqueles anteriores a esta data, desde que adaptados à nova legislação, estabelece que os planos devem garantir aos consumidores uma cobertura mínima, prevista em um rol de procedimentos constantemente atualizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Isto é: se o procedimento médico em questão se encontra nessa lista, e caso o plano de saúde seja regulado pela lei citada, a empresa é obrigada a disponibilizá-lo, sendo indevida a sua recusa.
Mesmo nos casos em que o plano de saúde do consumidor seja anterior a 1999 e não tenha sido adaptado a essa legislação.
Por fim, ressalta-se que, em caso de recusa indevida por parte da operadora do plano de saúde, o consumidor pode pleitear em juízo não só a realização do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos financeiros que tenha tido ao custeá-lo, mas também a indenização pelos danos morais sofridos, haja vista se tratar de situação que ocasiona não só prejuízos financeiros, mas também e principalmente sofrimento psicológico apto a causar danos extrapatrimoniais.
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